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食道靜脈瘤出血
馬偕醫院腸胃科 王鴻源主任
1. 什麼是食道靜脈瘤:
食道靜脈瘤也叫食道靜脈曲張,顧名思義就是食道壁上的血管因為血流不順而腫大了.
2. 為什麼會有食道靜脈瘤:
門靜脈高壓是引起食道靜脈瘤的原因,在台灣最常見的就是肝硬化,而肝硬化的產生主要是因為感染如B,C型肝炎病毒或是飲酒過量,造成慢性肝炎導致.門脈高壓會使得應該要留經肝臟回到心臟的血液產生阻礙,結果產生許多的側枝循環,臨床上會產生如食道及胃靜脈瘤,脾臟腫大等等.而以食道靜脈瘤破裂出血的發生最為嚴重.
3. .要如何知道有食道靜脈瘤:
大部分肝硬化病人終其一生會產生食道靜脈瘤,而以胃鏡可以觀察到食道靜脈瘤.故有肝硬化的病人應該要作胃鏡檢查,如果胃鏡並未發現食道靜脈瘤,則每2-3年追蹤一次胃鏡;如果發現有小靜脈瘤,則每1-2年追蹤一次胃鏡.
4. 食道靜脈瘤為何會破裂出血:
原因可能很多,但是基本上是因為門靜脈壓和下腔靜脈壓的壓力差過高時(大於10毫米汞柱)才會產生,以胃鏡觀察,若是食道靜脈瘤越粗,靜脈瘤上的紅色斑痕或紅色囊腫等越明顯, 食道靜脈瘤會越容易破裂造成出血.
5. 如何知道食道靜脈瘤出血:
食道靜脈瘤出血是一種上消化道出血,出血量常常很大,導致吐血,解血便或黑色大便,嚴重時會有盜汗,頭暈,臉色蒼白,虛弱,血壓下降,甚至休克等現象.
6. 食道靜脈瘤出血的結果:
食道靜脈瘤破裂常造成大量的出血,死亡率很高,在以前可以達到50%,如果不予以適當的治療,一年內再次出血的機會約在70%左右,是肝硬化病人上消化道出血死亡最主要的原因.所幸近20年來,在以藥物或內視鏡治療食道靜脈瘤出血方面有長足的進步,目前因為食道靜脈瘤出血的死亡率雖然仍高,已經降到20至30%左右.但是仍然無法予以輕視.
7.食道靜脈瘤出血的治療:
除了對於急性大量出血的緊急處置,例如輸血,輸液以外,還可以使用一些血管收縮劑,以求降低門脈血液回流,減低門脈壓力差,來達到止血的目的.約有60到70%的病人會有效,但是如前所述,再出血的機會很大,故應該尋求進一步的治療,而此種治療以食道靜脈瘤結紮術和食道靜脈瘤硬化劑注射治療為主,主要是經過數次的結紮或注射,使食道靜脈瘤破壞而消失,來達到止血的目的.而食道靜脈瘤結紮術因為使靜脈瘤消失所需治療的次數較食道靜脈瘤硬化劑注射治療來的少;因為治療引起的出血也較少;導致其他併發症例如食道狹窄,感染等等也比較少, 目前已經取代食道靜脈瘤硬化劑注射治療,成為最常使用之內視鏡治療法.在臨床使用上, 食道靜脈瘤結紮術,有使用連發或是單發結紮環,兩者的效果差不多,但是因為連發結紮環的裝置不需使用胃鏡外套管及不用重複的裝上結紮環,操作時間上會快些,病人的感受也會比較舒服.
在數次的食道靜脈瘤治療之間,可以使用一些口服藥物,如beta-blocker,主要亦是降低門脈壓,來預防治療期間發生食道靜脈瘤又出血,以食道靜脈瘤結紮術為例,約需經4次左右之治療來達到根治食道靜脈瘤的目的.
並非所有食道靜脈瘤出血的病人經過上述治療都可以止血,對於治療失敗的病人,則以手術改變血流或以X光輔助放置導管方法來處置,主要也是降低門靜脈壓.不過這些方法因為會減少肝臟血液供給,增加了肝衰竭的機會,對於肝功能較差的肝硬化病人,並不適用.而對於上述方法皆無效果的病人,肝移植是最後治療的方法.
結紮術之流程
8. 食道靜脈瘤沒有出血要治療嗎?
對於小的,沒有紅色斑痕等的食道靜脈瘤,不必作預防性治療,但是要胃鏡追蹤.對於較大之食道靜脈瘤,可以用beta-blocker作預防性治療.
9. 理想的治療:
預防勝於治療,最理想的治療,應從預防肝炎的發生開始,例如注射B型肝炎疫苗,保持良好的個人飲食,衛生習慣,避免飲酒過量,如此則不會進一步有肝硬化,門脈高壓以及食道靜脈瘤的產生了.
經過兩、三個星期，被結紮的靜脈會自行萎縮，橡圈即行掉落
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食道靜脈瘤出血後飲食原則
食道靜脈瘤破裂出血經治療後，未來應如何飲食才能避免或減少再出血，成為病人與家屬最關心的事情。針對食道靜脈瘤出血及平日的飲食照顧有以下幾點建議：
出血時注意事項
從食道靜脈瘤有出血徵兆，到接受結紮治療後24小時內飲食要注意：
一、食道靜脈瘤破裂出血時，應禁食。
二、 結紮術治療後，應禁食6小時，之後可進食冷流質飲食，如蓮藕粉湯、米湯、牛奶或豆漿、冰淇淋等食物。
三、治療24小時後依病人接受程度調節飲食量、餐次及飲食型態，可由流質飲食逐漸轉換成半流質或軟質飲食。
出院後注意事項
靜脈瘤出血是不定時且易復發的，所以出院後更應注意飲食起居及日常生活。
熱量與蛋白質
給予足夠熱量，以避免身體組織逐漸耗損。供應適量蛋白質以促進傷口癒合、增加抵抗力。蛋白質給予量須視病人肝臟功能受損程度及病人體重而定。
軟質飲食法
食物過於粗糙或堅硬，在通過食道時容易因磨擦而損傷食道靜脈瘤。因此有食道靜脈瘤的肝硬化病人，飲食上應選擇質地柔軟、易咀嚼、消化的食物。
質地粗糙的蔬果、過老或含筋或大塊的肉類、全穀類、硬殼果，以及油煎、油炸食物應儘量避免。尤其有魚刺的魚及帶骨的排骨、雞、鴨等食物更要小心，以免刺傷食道靜脈瘤，引起食道靜脈瘤破裂大量出血。
勿用力排便 每天排便至少一次
因害怕粗糙的蔬果會刮傷靜脈瘤，患者會自動減少攝取纖維質，加上水腫、腹水等需限制水份攝取，更易造成便秘。患者平常應食用煮爛或切細的蔬菜以避免便秘。嫩葉的蔬菜包括莧菜、蕃薯葉、菠菜等；可煮爛的蔬菜，包括瓜類（大黃瓜、小黃瓜、冬瓜、瓠瓜等）、白蘿蔔等。
低鈉飲食
合併有腹水的肝硬化患者，需減少鹽分的攝取，以免加重腹水累積的程度，也可以減少再出血之機率。飲食應選擇新鮮天然的食物，避免食用防腐劑、色素及人工香料。此外，為增加食物風味，促進食慾，可使用低鹽或無鹽調味料、天然新鮮的香料等。進食宜細嚼慢嚥、少量多餐，減少因胃膨脹而造成胃酸分泌增加及食道逆流，避免靜脈瘤再度破裂出血。
避免刺激性食物
酒類絕對禁止，且避免太冷、太熱、太酸的食物，以減少對食道的刺激。此外，也應避免菸、檳榔、咖啡、辣椒等刺激性物質。
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