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家事聲請狀
案號
年度 字第 號
承辦股別
訴訟標的
金額或價額
新台幣 元
稱謂
姓名或名稱
依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。
聲請人
○○○
國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：
性別：男／女 生日： 職業：
住：
郵遞區號： 電話：
傳真：
電子郵件位址：
送達代收人：
送達處所：
關係人
及
特別代理人
○○○
國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：
性別：男／女 生日： 職業：
住：
郵遞區號： 電話：
傳真：
電子郵件位址：
送達代收人：
送達處所：
為未成年人聲請選任特別代理人事：
聲請事項
一、選任○○○（出生年月日、身分證字號）為未成年人○○○特別代理人。
二、聲請程序費用由聲請人負擔。
事實及理由
□ 聲請人係未成年人○○○（出生年月日、身分證字號）之○○（稱謂），
因未成年人○○○之父母 （請依具體事實及
理由敘述之，事實及理由若複雜，則分點敘述），其行為與未成年人利益相
反，依法不得代理，爰依民法第1086條第2項規定，聲請為未成年
人○○○選任特別代理人，以利日後代為處理事務。
□ 貴院○年度○○字第○○號裁判選任聲請人為未成年人○○○（出生
年月日、身分證字號）之監護人。因________________________________
__________（請依具體事實及理由敘述之，事實及理由若複雜，則分點敘述），
□與未成年人利益相反
□依法不得代理
爰依民法第106條及第1098條第2項規定，請求 貴院裁定如聲請
事項。
此 致
○○○○地方法院（少年及家事法院）家事法庭 公鑒
證物名稱
及件數
一、戶籍謄本（聲請人、未成年人、特別代理人）。
二、未成年人父母之除戶謄本。
三、○○地方（少年及家事）法院○年度○○字第○○號裁判。
四、其他。
中華民國 年 月 日
具狀人 簽名蓋章
撰狀人 簽名蓋章
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- 發布日期:110-05-05
- 更新日期:110-06-28
- 發布單位:臺灣花蓮地方法院少年及家事紀錄科
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