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ADVOCACY 宣導資訊
個案來源 1.自行 2.照管中心 3.轉介: 單位: 醫院 其他 4.長照ABC: A站 B站 C站 基本資料 1.姓名* 2.性別* 男 女 3.出生年* 月* 日* 4.年齡* 5.身分證字號* 6.電話* 市話請填03或02,手機請填09** 7.戶籍* 8.住址* 1.同戶籍 2.其他: 9.居住狀態* 1.獨居 2.固定與他人同住 3.輪流與他人同住 4.其他: 10.常用語言* 1.國語 2.台語 3.客家語 4.原住民族語 5.其他 11.身障手冊* 1.否 2.是 障別 1.輕 2.中 3.重 4.極重度 3.申請中 申請日期 12.身份別* 1.低收入戶 款 2.中低收入戶 倍 3.一般戶 4.榮民 5.其他 13.目前是否領有政府提供之其它照顧補助費用 1.否 2.是: 元 14.目前是否就業中 1.是 2.否: 有就業意願 無就業意願 15.目前是否住在機構* 1.否 2.是, 16.目前是否在最近三個月內有住院(含急診經驗)* 1.否 2.是 原因 17.目前是否聘請看護幫忙照顧* 1.否 2.是 3.申請中 a.本籍 b.外籍 18.疾病狀況(可複選)* 1.無 2.中風 3.高血壓 4.糖尿病 5.心臟病 6.呼吸器官疾病 7.肝膽腸胃病 8.腎臟病 9.泌尿道疾病 10.骨科疾病 11.精神疾病 12.失智症 13.植物人 14.巴金森氏症 15.癌症 16.傳染疾病 17.其他 19.欲申請服務項目(可複選)* 1.照顧服務 居家服務 日間照顧 家庭托顧 2.專業醫事服務 復能照顧 個別化服務計畫 營養 進食與吞嚥 困擾行為 臥床或長期活動受限 居家環境安全指導 居家護理指導 3.交通接送服務-限定就醫或復健用途 4.輔具購買、租借 5.居家無障礙環境改善 6.喘息服務 機構 居家 日照 小規模夜喘 巷弄喘息 7.營養餐飲服務 8.機構服務(公費安置) 9.失智症照顧服務 10.家庭醫師照顧方案(另需搭配上述1-6項服務方能使用) 11.家庭照顧者支持服務 12.其他 20.主要聯絡人* 聯絡人 代理人 姓名* 性別 男 女 身分證字號* 聯絡電話* 市話請填03或02,手機請填09** 出生年* 月* 日* 住址 與申請人關係* 21.主要照顧者 同主要聯絡人 姓名* 性別 男 女 身分證字號* 聯絡電話* 市話請填03或02,手機請填09** 出生年* 月* 日* 住址 與申請人關係* ※最後煩請您再詳細檢視上述所填之資料是否完全屬實;如經查證以詐欺或其他不正當行為或虛偽之證明申請補助費用者,應負一切法律責任,並返還已支付之服務補助經費。 申請日期* 驗證碼 (大小寫有分別) *
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