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4. 下列有關實支實付型傷害醫療保險與住院醫療保險之敘述，何者為 「非」？
(A)實支實付型住院醫療保險之每次住院各項保險金限額或每次住 院總限額，只要費率基礎合理反應即得分別予以設限。
(B)實支實付型住院醫療保險之被保險人因同一疾病或傷害，或因 此引起之併發症，於出院後十四日內於同一醫院再次住院時， 其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。
(C)實支實付型傷害醫療保險金或住院醫療保險金，若已由其他社 會保險（全民健保）給付部份金額，則保險人僅需就實際醫療 費用超過社會保險給付部分為給付。
(D)接續 c，若被保險人之醫療費用有來自其他社政機關或慈善、 公益團體所給予之救、補助款項部分，即使非其實際支付之醫 療費用，亦不可予以扣除。
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25. 「貧血」是指血液中的紅血球細胞濃度減少、血色素降低或血液稀薄的狀態； 貧血本身並不是一個診斷，只是疾病的一個表徵。依性別「血色素(Hb)�...
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1. 人壽保險單示範條款第一條「保險契約的構成」：本保險單條款、附著之要 保書、批註及其他約定書，均為本保險契約（以下簡稱本契約）的構成部...
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6. 下列有關實支實付型傷害醫療保險與住院醫療保險之敘述，何者為 「非」？
(A)實支實付型住院醫療保險之每次住院各項保險金限額或每次住 院總限額，只要費率基礎合理反應即得分別予以設限。
(B)實支實付型住院醫療保險之被保險人因同一疾病或傷害，或因 此引起之併發症，於出院後十四日內於同一醫院再次住院時， 其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。
(C)實支實付型傷害醫療保險金或住院醫療保險金，若已由其他社 會保險（全民健保）給付部份金額，則保險人僅需就實際醫療 費用超過社會保險給付部分為給付。
(D)接續 c，若被保險人之醫療費用有來自其他社政機關或慈善、 公益團體所給予之救、補助款項部分，即使非其實際支付之醫 療費用，亦不可予以扣除。
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25. 「貧血」是指血液中的紅血球細胞濃度減少、血色素降低或血液稀薄的狀態； 貧血本身並不是一個診斷，只是疾病的一個表徵。依性別「血色素(Hb)�...
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25. 「貧血」是指血液中的紅血球細胞濃度減少、血色素降低或血液稀薄的狀態； 貧血本身並不是一個診斷，只是疾病的一個表徵。依性別「血色素(Hb)�...
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4. 下列有關實支實付型傷害醫療保險與住院醫療保險之敘述，何者為「非」？
(A)實支實付型住院醫療保險之每次住院各項保險金限額或每次住院總限額，只要費率基礎合理反應即得分別予以設限。
(B)實支實付型住院醫療保險之被保險人因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後十四日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。
(C)實支實付型傷害醫療保險金或住院醫療保險金，若已由其他社會保險（全民健保）給付部份金額，則保險人僅需就實際醫療費用超過社會保險給付部分為給付。
(D)接續 c，若被保險人之醫療費用有來自其他社政機關或慈善、公益團體所給予之救、補助款項部分，即使非其實際支付之醫療費用，亦不可予以扣除。
參考答案
答案：A
難度：計算中-1
書單：沒有書單，新增
一樣180天 從哪起算賠與不賠大不同
文/林麗銖 | 2005.02.01 (月刊)
去年8月小鄭騎車回家途中，為閃避一輛貨車不慎摔倒，右大腿、膝關節都嚴重粉碎性骨折，陸續在醫院治療好長一段時間。所幸之前投保了傷害險並附加傷害醫療險，因此住院期間每天都能獲得2,000元的保險給付。但最近因大腿骨再次開刀住院時，保險公司卻以已超過180天為由拒絕理賠。保險公司的主張合理嗎？
傷害保險是一年期的契約，主要承保因意外傷害事故所致的死亡或殘廢。保戶若同時附加傷害醫療險的話，因傷害事故所致的醫療費用，當然也能獲得保險保障。傷害醫療險又區分為「實支實付型」與「日額給付型」兩種，不管是那一類型都設有給付上限。實支實付型是用「每次傷害醫療保險金限額」規範；日額給付型則以「每次給付日數不得超過90日」做限制。
傷害險除了容易發生「意外與否」的認定糾紛外，如果死亡或認殘的時間距離事故發生當時過久的話，也會產生因果關係認定的爭議。因此，傷害險保單便設有180日的條款規定，也就是保戶發生意外事故，如果在180天之後才死亡或殘廢，那麼除非事故的因果關係相當明確，否則保險公司就以超過180日為由不予給付保險金。這180天的用意主要是做為意外事故的再次確認。
在傷害醫療險同樣也有「自意外傷害事故發生之日起180日以內，經合格醫院或診所治療者，本公司就其住院日數，給付醫療保險金日額……」的規定，這個規定的道理與死殘是一樣的，是說如果保戶發生傷害事故，但卻在180日之後才就醫的話，保險公司就可以不予理賠。但並不是指保險公司僅須理賠事故發生後180日內所產生的醫療費用。
案例中的小鄭，車禍發生後就陸續就醫，也獲得醫療日額的理賠，今年因大腿骨再次開刀，雖距去年8月的車禍事故已超過180天，但一來這次的住院開刀仍是去年車禍所導致；二來保險公司尚未達90天的理賠日數上限，因此拒絕理賠一點道理都沒有。
據了解，實務上仍有保險公司，誤用了這180日條款的含意，值得保戶與主管機關留意。
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承保對象
- 災害防救者，有五人以上且非以購買保險而組織之團體。
承保方式
- 以一張保險單承保五人以上之團體，並以團險費率計算保費。
保額限制
- 一般死殘保額50萬、住院日額1,000元。
承保範圍
- 一、團體傷害保險（Group
Death and Dismemberment insurance）被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。
前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。 - 二、傷害醫療保險給付附加條款。
(1)甲型傷害醫療保險金（實支實付型）（Group Accidental Medical Reimbursement insurance）被保險人於保險期間內遭受本附加保險約定的意外傷害事故，並自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險部份，給付「實支實付傷害醫療保險金」。但同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次傷害醫療保險金額限額」。被保險人未具或未以全民健康保險被保險人身分就醫，或得向全民健康保險請領醫療費用而不請領者，或該就診之醫療院所非屬全民健康保險特約院所者，本公司之賠償責任僅以實支實付傷害醫療保險金之七成給付，但給付總額仍以「每次傷害醫療保險金限額」為限。
(2)乙型傷害醫療保險金（日額型）(Group Accident Hospital In Allowance)被保險人於保險期間內遭受本附加保險約定意外傷害事故，並自意外傷害發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療時，本公司就其住院日數，給付保險單所記載的「傷害醫療住院保險金日額」。但每次傷害給付日數不得超過九十日。被保險人因前項傷害蒙受骨折未住院治療者，或已住院但未達下列骨折所定日數者，其未住院部分本公司按下列骨折別所定日數乘「傷害醫療保險金日額」的二分之一給付。合計給付日數以按骨折別所定日數為上限。
專案相關條款附件
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