洗 肾 手臂 瘀 青

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該怎麼注意洗腎動靜脈瘻管的照顧與保養?

該怎麼注意洗腎動靜脈瘻管的照顧與保養?

        對於血液透析病患，透析的血管通路(動靜脈瘻管)可以說是第二生命。沒有好的血管通路，就無法達成良好的透析品質及效果。開瘻管依照個人血管條件不同，可能為使用自體血管或有接一段人工血管。

剛新開完刀的瘻管

• 保持傷口乾燥，清潔 ; 若有滲血、需立即更換無菌紗布。
• 若有患肢腫脹情形，可抬高末端數天以防腫脹。
• 若術後傷口腫痛，則先不要運動，以傷口恢復為優先。
• 術後第三到五天起，可以手壓橡皮球運動前臂以增進瘻管的成熟。

每日生活注意事項

• 瘻管肢手不可抽血，打針，量血壓，不可戴過緊的手錶、手環或飾物，不可當枕頭睡覺，袖口勿太緊。
• 每日注意聽瘻管是否有「咻咻」聲，觸摸是否有震顫電流感。
• 若有聽診器可聽診檢查瘻管有無聲音更準確。
• 握球運動：手掌擠壓時用力持續8~10秒才放鬆，重複運動15~20分鐘，可依體力每日做數次。
• 透析日洗完24小時內不可做握球運動以免滲血。
• 透析前可用乾淨的毛巾熱敷，促進血液循環。
• 透析前，先用肥皂與水清洗瘻管周圍的皮膚，保持乾淨。
• 收針後瘻管需壓迫止血10-15分鐘，確定止血狀態。
• 止血後應觀察3-5分鐘，不要立即將袖子放下，以免再度出血無法察覺。
• 回家後，若有針孔再滲血時，先壓迫止血10分鐘以上，再用碘酒消毒，重新覆蓋無菌OK繃或紗布。
• 透析結束後6小時內傷口不可弄濕，以預防感染，不可提重物，以免再次出血。
• 透析後若有血腫或瘀血情形，24小時內應冰敷以止血消腫， 一天可做2~3次，每次15~20分，使用乾淨毛巾或冰熱敷袋；24小時後應熱敷及塗抹消瘀血藥膏，以促進血循及消腫。
• 瘻管若有紅、腫、熱、痛，可能為感染現象，請勿熱敷按摩，要立即就醫處理。
• 瘻管血管太隆凸時，可以用護腕或彈繃保護，避免不小心外傷。
• 瘻管受傷出血時，必須立刻壓迫止血盡快就醫。
• 因透析中常掉血壓導致血管收縮影響瘻管功能，故需控制水份攝取，以免透析間體重增加太多。
• 天氣寒冷時，須注意瘻管側肢體的保暖，以防因溫度過低，而使血液循環減慢， 造成血管栓塞。
• 避免抽煙，尼古丁會使血管收縮，亦會影響心血管，容易造成瘻管阻塞。
• 因研究顯示醫療用遠紅外線照射對於保持瘻管的暢通率有幫助，建議於每次透析中照射瘻管40分鐘左右。(佳永診所備有遠紅外線機來保養瘻管使用)。

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病人之前在我們醫院做了一個手肘前的自體廔管在分院可以成功洗腎

那一天從分院洗腎室洗完腎隔天就跑來外科門診

因為洗腎打針的地方嚴重瘀青腫脹疼痛

外科醫師檢查病人的橈動脈跳動認為還好仍摸得到

明顯沒有腔室症候群( compartment syndrome )

所以叫她回家冰敷並自己小心注意腫脹有沒有持續增大可能要自己再去急診就醫

病人當天晚上就因為嚴重上肢腫脹跑到急診

上臂因為腫脹變紫而且出現非常大的血泡

急診醫師認為是動脈出血馬上安排做一個電腦斷層檢查

電腦斷層可以見到上臂內側有明顯血腫塊

肱動脈在上臂一半處被血塊壓迫便扁

約在上臂一半的地方就發現肱動脈明顯有顯影劑外露

讓人家不禁覺得這個看起來似乎肱動脈破裂的影像是否只是一條變大的洗腎扎針用的基底靜脈

可是在往下看發現在正常基底靜脈的位置血管並沒有脹大

至於應該是肱動脈的位置則發現肱動脈變小

再往下看肱動脈與基底動脈就有明顯分開

肱動脈不再縮小

肱動脈似乎又變細了基底動脈變明顯了

接合口似乎不是太寬大

接合口下的橈動脈與尺動脈就都是正常

可惜在急診室值班的醫師沒有針對這樣的廔管狀況安排積極的手術或者住院觀察處理

即使這樣的電腦斷層片看起來就像是腔室症候群

家屬在焦急等待處理未果就辦理自動出院了

等到病人兩天後再出現在急診室

病人的手已經整隻手僵直疼痛麻木了原本的血泡都破了皮膚下看起來是發硬的皮下瘀青

看起來非常嚴重

這次值班醫師請放射科重組之前的電腦斷層

可以明顯發現

肱動脈在上臂中段的地方因為反覆受傷造成一個破裂假性動脈瘤的狀況

也造成附近的基底靜脈往腋下的方向血管縮小近端脹大的表現

至於靠近手肘的肱動脈則變細動靜脈廔管接口的地方縮小狹窄

整個原本可以用來洗腎的動靜脈廔管似乎變成非常細

換個角度看清楚動脈與靜脈

再換個角度讓動脈與靜脈分得更開讓動脈與靜脈看得更清楚

你可以再看清楚一點

病人迅速地送進開刀房預計做動脈攝影可能須做血管破裂處的修補

由於整個廔管的手已經皮膚破損太厲害了

所以值班醫師從腹股溝直接將導管送進右手肱動脈中

導管從右側腹股溝上來做動脈攝影卻發現似乎管路沒在腋下動脈中跑到電腦斷層片上腋下動脈的一個分支

不知甚麼原因值班醫師沒有再將動脈導管重新擺回腋下動脈檢查電腦斷層片上疑似肱動脈爆裂出血的地方

病人接著由整形外科接手 做整隻手的筋膜切開手術

在上臂內側劃開一個洞引流血塊並讓腫脹組織有膨脹空間

在前臂內側做S形大傷口筋膜切開以及手背上做米老鼠手套縫線般三條縱向切開一樣讓腫脹肌肉有腫脹空間

然後住進加護病房觀察出血與手臂手指肌肉神經循環功能

隔天我們這些老不死學長無聊看了一下前一天急診刀的電腦斷層與血管攝影片

建議值班醫師再重新做一次血管攝影以免病人的出血點沒有找到在病房再出血恐怕會很麻煩

學弟再隔天又做了一次血管攝影一樣從腹股溝的動脈勾進右側腋下動脈

這次導管有進入肱動脈主幹照相看到廔管血流非常順暢

基底靜脈恢復這次出血掛急診前正常的大直徑

原本縮小的肱動脈段恢復正常直徑表示當初的腔室症候群被正確處理後血管壓迫現象已經完全解除

肱動脈似乎有內膜破裂可是是被組織包圍限制沒有明顯鼓出一包的假性動脈瘤樣需要積極處理的態勢

似乎與電腦斷層3D重組有明顯不同

學弟決定保守治療

等病人傷口好了之後再做打算

病人的傷口在整形外科病房穩定的進步也沒有出血的現象

看來病人可以順利地出院

只是打這種內側上臂基底沒有表淺化手術病人的洗腎針

已經不是第一次出現這種扎到肱動脈引起大出血了

應該跟腎臟內科主任好好溝通一下做一下宣導