手术最重要的部分就是术中的操作了。今天我来详细介绍一下，清创术在手术过程中，需要注意什么？为什么要注意这些事？
（二）术中
术者佩戴口罩、帽子并洗手。手术正式开始前，清洗、消毒和麻醉是不能忘记的。很多伤员伤后出血多，疼痛严重，医务人员容易忽略这三个过程，直接清创缝合。
清洗：清洗的过程不是无菌操作，术者洗完手后直接用清洁器械操作。因为大部分需要清创术的创面都有不同程度的污染，因此需要在消毒前增加清洗的过程。寄希望于使用碘伏把伤口上的泥土和碎屑都消毒干净显然是不现实的。
具体方法：用卵圆钳夹持纱布，将伤口压住，不使液体流入伤口，由内向外，使用肥皂水和生理盐水反复清洗擦拭周围正常皮肤。
然后开始伤口冲洗探查：
（1）生理盐水— 双氧水— 生理盐水——碘伏，反复冲洗伤口；
（2）无齿镊去除伤口内的大块异物，小的异物可以暂时保留，避免过度刺激伤口造成二次损伤和疼痛；
（3）卵圆钳夹无菌纱布沾干皮肤，避免擦拭伤口，周围正常皮肤可以用力擦拭。
消毒：清创术的切口是污染切口，按从外向内的方向消毒，这时候患者会比较疼痛，但是不可以先麻醉后消毒，因为皮肤外的细菌会通过针道污染皮下组织。
作为一个外科医生，两把镊子之间的传递棉球是不能忘记的，其中一把只接触无菌区的器械，另一把只接触污染的创面。尽管是污染切口，相对的无菌观念还是需要有的，粗中有细。
麻醉：一般采用利多卡因皮下浸润麻醉，对于损伤严重，手术时间预计比较长，术后疼痛较重的伤口，可以使用罗哌卡因增加麻醉的持续时间和效果。血供丰富的部位加用肾上腺素，减少术中出血。
特别注意：在手指及脚趾指根麻醉禁止使用肾上腺素，容易引起缺血导致坏死。
清创术的主要原则是清创和修复，也就是“尽可能地减少创面的细菌含量”以及“把损伤的组织重新缝合”。
具体过程分为六个部分：探查、清创、止血、缝合、引流、包扎。
探查：很多初学者都会把精力集中于止血或者缝合上，其实第一步应该做的是探查。
人体四肢的主要组织共有5种：皮肤及皮下组织、肌肉、血管、神经、骨骼。
在清创前，需要明确损伤的范围及程度。比如：是否有重要的血管或者肌腱断裂？这些组织断裂后，往往会回缩，断端可能距离切口很远，难以被探查到，需要延长切口。
清创：清创的要点是彻底：洗要彻底洗，切要彻底切。
很多初学者对冲洗这类基本操作不够重视，这是十分危险的。
无菌术对消毒的次数有明确的要求，比如手术消毒要消两遍，洗手要洗两遍，这些规范都是有原因和教训的。清洗伤口的时候，应根据伤口的污染程度，反复多次冲洗，用手轻轻擦拭伤口表面，增加摩擦和接触。之所以要如此强调消毒的次数和方法，还是为了“尽可能地减少创面的细菌含量”。
切除污染和坏死的组织也是如此，一般而言，伤口创缘受到的污染最严重，所以要切除2mm左右的皮缘再缝合。皮下受损的组织，根据损伤和污染的程度选择切除范围。
原则是先处理深部组织，再处理浅部组织，这样可以避免扩创后的出血往深处流淌，干扰术者视野。
止血：止血的意义不仅在于避免失血过多。更重要的是，外渗的血液会形成血肿，血肿是一种异物和细菌培养基。凝固后会形成空腔，造成组织无法对合和继发感染。不能完全指望术后的引流能把渗血完全引流出来，因为血液会凝固。
此外，手术后还有可能会出现迟发性的出血，因此，术中反复细致的止血是非常重要的，应当观察一段时间以后，再次止血。
缝合：在缝合前，需要重新消毒铺单，重新更换术者手套。
这是为什么呢？清创术不同于其他手术，它前半部分是污染手术，后半部分是清洁手术。在前半部分清创的时候，脏东西很容易污染术区和手套，所以需要二次消毒。
第二遍消毒按清洁切口的方式，也就是从术区内向外消毒。重新更换无菌器械，选用合适的针线，逐层缝合断裂的组织。缝合的时候，应当充分考虑到张力问题，如果张力过大，会造成内部缝合断裂，继而形成空腔，引起感染。
很多年轻的医生会纠结伤口是否可以一期缝合的问题。
为什么超过时限的伤口就不能缝合呢？
说到底还是“创面细菌含量”的原因，伤口缝合起来以后，里面的细菌就没办法引流到外面的敷料上，细菌困在伤口内部哪里都去不了，原地不断繁殖就造成了感染。
如果伤口里面的细菌数量少，身体的免疫力就能杀死这些细菌，这种伤口就可以一期缝合。
引流：接着前文继续讲下去，生活中很多事，其实并没有非常明确的限界，所谓非黑即白的情况很少见，就像伤口里的细菌，有时候很难说特别多或是特别少，比如被菜刀划伤，伤口里的细菌说多不多，说少不少。
这种情况下该怎么办呢？这时候就需要引流了，引流这个词外科医生非常熟悉。上医学院的时候，每一个老师都会苦口婆心地教导学生——引流是外科第一原则。
但很少有老师会解释为什么引流是第一，更少有人会说起第二和第三原则是什么，因为没有第二和第三原则。引流的目的也是为了“尽可能地减少创面的细菌含量”，防止感染。引流的材料包括皮片、半管、引流管、负压等，从被动引流到主动引流，引流的能力越来越强。
该如何选择引流的强度呢？
具体要看伤口里面有多少渗液。大的伤口肯定比小伤口渗液多，污染重的伤口肯定比污染轻的渗液多，出血多的比出血少的渗液多，撞伤会造成一定范围的损伤，肯定比玻璃划伤的一道口子渗液要多。
引流讲究的是恰到好处，也不是越强越好，因为引流物也是异物，放置时间太久，会影响伤口愈合，甚至会导致感染。
包扎：最后说说包扎，伤口的包扎不仅仅是为了加个保护层，更重要的作用是止血和引流。伤口表面有了一定的压力，里面的血才能止住，分泌物才能被挤压出来。
我们经常看到，电影里很多伤员，头部受了伤，就要沿着额头包扎一整圈。这并不是为了虚张声势，日常生活中如果受了伤，也需要这样包扎，为的是增加压力，不让伤口的皮下形成血肿。
包扎的纱布要足够厚，一般来说至少8层以上。如果最外层的纱布也被里面的渗液湿透了，就要及时换药，因为完全湿透的纱布无法再起到吸收渗液的作用，外面的细菌也会沿着湿透的敷料进入到内层。如果无法及时换药，可以用吹风机把外敷料吹干，手动引流。
手术过程今天就说到这里，下一篇我会再介绍一下术后的注意事项，术后不仅仅是需要换药，还有其他影响愈合的因素。
目錄
- 1 清創術簡介
- 2 [適應證]
- 3 ［術前準備］
- 4 ［麻醉］
- 5 [手術步驟]
- 6 [術中注意事項]
- 7 [術後處理]
清創術簡介
清創術，是對新鮮開放性污染傷口進行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達到一期癒合，有利受傷部位的功能和形態的恢復。
開放性傷口一般分為清潔、污染和感染3類。嚴格地講，清潔傷口是很少的；意外創傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴重，細菌量多且毒力強，8小時後即可變為感染傷口。頭面部傷口局部血運良好，傷後12小時仍可按污染傷口行清創術。
清創術是一種外科基本手術操作。傷口初期處理的好壞，對傷口癒合、受傷部位組織的功能和形態的恢復起決定性作用，應予以重視。
[適應證]
8小時以內的開放性傷口應行清創術，8小時以上而無明顯感染的傷口，如傷員一般情況好，亦應行清創術。如傷口已有明顯感染，則不作清創，僅將傷口周圍皮膚擦淨，消毒周圍皮膚後，敞開引流。
［術前準備］
1
.清創前須對傷員進行全面進行，如有休克，應先搶救，待休克好轉後爭取時間進行清創。
2.如顱腦、胸、腹部有嚴重損傷，應先予處理。如四肢有開放性損傷，應注意是否同時合併骨折，攝X線片協助診斷。
3.應用止痛和術前鎮痛藥物。
4.如傷口較大，污染嚴重，應預防性應用抗生素，在術前1小時，手中術畢分別用一定量的抗生素。
5.注射破傷風抗毒素輕者用1500U，重者用3000U。
［麻醉］
上肢清創可用臂叢神經或腕部神經阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大複雜嚴重的則可選用全麻。
[手術步驟]
1.清洗去污 分清洗皮膚和清洗傷口兩步。
⑴清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術者按常規方法洗手、戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，並用冷開水沖淨。然後換另一隻毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦乾皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。
⑵清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或小紗布球輕輕除去傷口內的污物、血凝塊和異物。
2.清理傷口 施行麻醉，擦乾皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術巾準備手術。術者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術衣，戴手套後即可清理傷口。
對淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝塊和異物，切除失活組織和明顯挫傷的創緣組織（包括皮膚和皮下組織等），並隨時用無菌鹽水沖洗。
對深層傷口，應徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者，表示已壞死），但不應將有活力的肌肉切除，以免切除過多影響功能。為了處理較深部傷口，有時可適當擴大傷口和切開筋膜，清理傷口，直至比較清潔和顯露血循環較好的組織。
如同時有粉碎性骨折，應盡量保留骨折片；已與骨膜游離的小骨片則應予清除。
淺部貫通傷的出入口較接近者，可將傷道間的組織橋切開，變兩個傷口為一個。如傷道過深，不應從入口處清理深部，而應從側面切開處清理傷道。
傷口如有活動性出血，在清創前可先用止血鉗鉗夾，或臨時結紮止血。待清理傷口時重新結紮，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布壓迫止血，或用凝血酶等局部止血劑止血。
3.修復傷口 清創後再次用生理鹽水清洗傷口。再根據污染程度、傷口大小和深度等具體情況，決定傷口是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過12小時的清潔傷口可一期縫合；大而深的傷口，在一期縫合時應放置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創的傷口，應延期縫合，即在清創後先於傷口內放置凡士林紗布條引流，待4～7日後，如傷口組織紅潤，無感染或水腫時，再作縫合。
頭、面部血運豐富，癒合力強，損傷時間雖長，只要無明顯感染，仍應爭取一期縫合。
縫合傷口時，不應留有死腔，張力不能太大。對重要的血管損傷應修補或吻合；對斷裂的肌腱和神經干應修整縫合。顯露的神經和肌腱應以皮膚覆蓋；開放性關節腔損傷應徹底清洗後縫合；胸腹腔的開放性損傷應徹底清創後，放置引流管或引流條。
[術中注意事項]
1.傷口清洗是清創術的重要步驟，必須反覆用大量生理鹽水沖洗，務必使傷口清潔後再作清創術。選用局麻者，只能在清洗傷口後麻醉。
2.清創時既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進癒合，保存功能。
3.組織縫合必須避免張力太大，以免造成缺血或壞死。
[術後處理]
1.根據全身情況輸液或輸血。
2.合理應用抗生素，防止傷口感染，促使炎症消退。
3.注射破傷風抗毒素；如傷口深，污染重，應同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。
4.抬高傷肢，促使血液迴流。
5.注射傷肢血運、傷口包紮鬆緊是否合適、傷口有無出血等。
6.傷口引流條，一般應根據引流物情況，在術後24～48小時內拔除。
7.傷口出血或發生感染時，應即拆除縫線，檢查原因，進行處理。
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